各区民政局、财政局、卫生健康委、公安局、残联，市社会福利事务管理中心：

为促进残疾人事业全面发展，维护社会公平正义，构建国际一流和谐宜居之都，根据《中华人民共和国残疾人保障法》、《中华人民共和国精神卫生法》、《残疾预防和残疾人康复条例》、《北京市精神卫生条例》和民政部、财政部、国家卫生计生委、中国残疾人联合会《关于加快精神障碍社区康复服务发展的意见》（民发〔2017〕167号）精神，结合我市实际，现就做好精神障碍患者社区康复工作制定实施意见如下：

一、总体要求

（一）指导思想

全面贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神，深入领会习近平总书记对北京工作的重要指示，按照市委、市政府关于加强残疾预防和残疾人康复服务和完善社区建设的一系列部署要求，紧紧围绕精神障碍患者对美好生活的向往和人的全面发展需求，进一步加强服务资源整合和政策协同，统筹规划体系布局，完善工作体制机制，提高康复服务质量水平，不断满足精神障碍患者多层次、多样化社区康复服务需求。积极营造社会关爱精神障碍患者的良好氛围，携手精神障碍患者及其家庭共享小康社会美好成果，为建设国际一流的和谐宜居之都提供有力支撑。

（二）基本原则

1.坚持政府主导，社会共建共享。加强顶层设计和体系布局，构建“政府为主导、家庭为基础、机构为支撑、社会广泛参与”的精神障碍患者社区康复服务体系。充分发挥政府统筹规划和监督管理职能，健全政府部门协调协作机制，广泛调动社会服务力量和市场优质资源，为精神障碍患者社区康复提供支持和保障。

2.坚持统筹发展，完善体系布局。推进老、残、儿一体化社会保障体系建设，整合利用民政、卫生健康、残联等社区服务资源和政策制度，进一步完善社区精神障碍康复服务机构软硬件建设，强化与残疾人综合服务评估、精准帮扶、精神卫生服务体系的纵向衔接，与社会组织、社工机构、慈善组织的横向联络，构建全方位的精神障碍社区康复服务网络。

3.坚持需求导向，强化质量水平。以人的全面发展为中心，围绕恢复精神障碍患者生活自理能力、社会适应能力、职业康复能力等需求，丰富服务内容，完善标准体系，为精神障碍患者提供规范化、连续性、全方位的服务。

4.坚持试点先行，创新服务保障。注重理念创新、模式创新、技术创新、管理创新，推动试点先行，深入挖掘精神障碍社区康复典型经验和高效模式。激发社会活力，建立具有首都特色的家庭、社区温馨康复驿站、医疗机构、社会组织等衔接顺畅的，可期待、可感知、可持续的精神障碍社区康复服务体制机制。

（三）服务对象

1.具有本市户籍、持有第二代《中华人民共和国残疾人证》或“残疾人服务一卡通”的精神残疾人。

2.纳入本市管理的严重精神障碍患者。

3.具有本市户籍，经市、区级专业精神卫生机构诊断为精神障碍、有社区康复服务需求的精神障碍患者。

（四）工作目标

到2025年，全市精神障碍社区康复基础设施体系、政策制度体系、人才资源体系、服务标准体系、监督管理体系初步建立。政府牵引主导、家庭主体尽责、社会关爱参与、精准服务评估、社区个案康复、医护融合保障、社工专业辅导、辅助就业衔接的工作格局基本确立。精神障碍患者急性期治疗、稳定期康复、社会综合管理、就业帮扶环节转介衔接机制顺畅。形成一批国内知名品牌、可持续性强、具备市场竞争能力的设施功能完备，服务管理规范，质量水平较高的社区温馨康复驿站。有效控制精神障碍患者病情复发率、致残率，增进其生活自理能力、社会交往能力、环境认知能力和就业能力恢复；形成服务对象及其家庭对社区康复工作高度信赖、积极参与，社会广泛关注、理解和支持的共享共治的良好局面，保障精神障碍患者在全面建成小康社会的实践中公平享有健康权，公平享受生活尊严，公平获得幸福感知。具体指标：

1.到2020年底前，计划落实指标：

（1）建成市、区两级精神障碍患者社区康复服务信息台账。

（2）各区建成不少于100张床位的精神卫生社会福利机构。

（3）建立精神障碍康复服务综合评价体系。

（4）街道（乡镇）精神障碍社区温馨康复驿站建设覆盖率达到100%以上。

（5）社会资源投资建设社区温馨康复驿站比例不低于30%。

（6）90%以上的区广泛开展精神障碍社区康复服务。

（7）精神障碍社区温馨康复驿站开展辐射居家的康复服务， 50%以上的居家患者接受社区康复服务。

（8）建立服务人才培训机制，精神障碍社区温馨康复驿站服务人员岗前培训合格率达到90%以上。

2.到2025年底前，计划落实指标：

（1）区级精神卫生社会福利机构建设形成保障能力。

（2）全市所有区广泛开展精神障碍社区康复服务。

（3）街道（乡镇）精神障碍社区温馨康复驿站建设覆盖率达到100%。

（4）精神障碍社区温馨康复驿站服务人员岗前培训合格率达到100%。

（5）精神障碍社区温馨康复驿站服务质量星级评定通过达80%以上。

（6）社会资源投资建设的社区温馨康复驿站比例不低于50%。

（7）70%以上的居家患者接受精神障碍社区温馨康复驿站康复服务。

（8）形成一批城乡特色鲜明的精神障碍社区康复服务机构。

二、重点任务

（一）加快精神障碍社区康复服务体系建设

1.推进市、区两级精神卫生社会福利机构和精神病专科医院建设，为精神障碍社区康复工作提供有力支撑。抓好《北京市2015-2020年民政公共服务基础设施建设规划》相关精神卫生社会福利机构建设，重点落实“每个区拥有一所不少于100张床位的精神卫生社会福利机构”建设要求。

2.依托市、区精神卫生专业机构和精神卫生社会福利机构，设立市、区精神障碍患者社区康复服务指导中心，承担辖区内精神障碍患者综合服务评估、康复方案制定、社区康复指导、居家康复家庭照护技能培训等。

3.以街道（乡镇）为基本单元推进落实精神障碍社区温馨康复驿站建设。原则上每个街道（乡镇）至少建设1所专门服务于精神障碍患者的社区温馨康复驿站。社区温馨康复驿站主要采取日间托管方式，为经精神卫生专业机构、精神卫生社会福利机构治疗后病情稳定并推荐实施社区康复的患者，以及因家庭照护和康复确有困难需提供喘息式服务的居家康复患者提供服务。接收服务对象原则为经评估机构认定危险行为评级为0级或认定适宜参与社区康复的精神障碍患者。同时，社区温馨康复驿站作为服务需求与服务资源统筹对接的平台，应积极发挥辐射居家的康复服务作用。

4.各区探索建立精神障碍患者中途康复站，承接精神病专科医院和精神残疾人社会福利机构等治疗稳定期患者，负责回归社会和家庭之前的环境适应、用药指导、评估观察等工作。中途康复站作为稳定期精神障碍患者短期托管机构，接收服务对象原则为经评估机构认定适合站内康复的危险行为评级为0至1级的精神障碍患者，托养期限不超过3个月。

5.强化精神障碍患者居家康复辐射支持体系。村（居）民委员会将精神障碍患者社区康复纳入社区建设管理，应帮助和督促监护人依法履行对精神障碍患者的监护职责和扶养、抚养、赡养义务，落实严重精神障碍患者监护人看护管理补贴政策，扩大补助范围，使更多患者家庭受益。市、区民政、卫生健康部门和残联组织应当强化精神障碍患者家庭成员相关知识和技能培训，培养患者家庭关注患者病情变化，掌握相关康复知识技能，照料好患者日常生活；引导患者及其家属积极参与精神障碍社区康复。

（二）建立完善精神障碍患者社区康复工作机制

6.探索建立服务转介机制。为加强精神障碍治疗与康复资源的整合协调，建立社区温馨康复驿站与属地精神卫生专科机构、精神卫生社会福利机构、短期托管机构、就业机构之间的信息共享、衔接顺畅、运转有序的服务转介机制，逐步打通医疗、康复服务循环梗阻。精神卫生专业机构开展精神障碍患者出院康复评估，提出社区康复建议；对精神障碍患者社区康复期间病情复发的，建立绿色通道，通过社区温馨康复驿站直接向医院快速转介。鼓励各类企事业单位设置公益性庇护性工作岗位，为精神障碍患者提供更多就业机会，对病情稳定、具有就业意愿且具备就业能力的精神障碍患者，经功能评估合格后，可由社区温馨康复驿站向相关单位推荐就业，或转介到残疾人就业服务机构、其他就业服务机构推荐就业。同时精神障碍患者就业后，社区温馨康复驿站应协助跟进做好有关辅导工作。

7.建立综合服务评估机制。精神障碍综合服务评估是实施有效服务转介、社区康复适宜评价、个案管理服务、回归社会就业、精准化服务保障的工作基础。成立北京市精神障碍综合服务评估中心，负责全市精神障碍综合服务评估工作指导、考评和争议结果认定工作。各区应当依托辖区精神卫生专科机构、精神卫生社会福利机构资源，组织医务人员、专业社工、康复师、心理专业人员等参加，为精神障碍患者开展综合服务评估。不断提高综合服务评估质量效率，研究实施信息化管理，逐步规范评估项目、内容、标准。增强综合服务评估结果的规范性、权威性，更好地服务于精神障碍患者社区康复、回归社会和就业支持。

8.完善精神障碍患者个案管理服务机制。推广完善以社区精防工作人员、社区工作人员、派出所民警、社区温馨康复驿站康复服务人员、民政或残联专干、社会工作者等相关人员为主的社区精神障碍个案管理服务小组制度，多方密切协作，继续探索以精神障碍患者全面发展为核心的个案化管理服务机制，为患者实施康复服务、享受福利政策、重新回归社会创造便利条件。

9.精神障碍患者服务机构登记备案管理制度。根据《残疾人服务机构管理办法》和《北京市残疾人服务机构管理实施细则》，落实精神障碍患者服务机构备案管理制度。符合开办条件的精神障碍社区温馨康复驿站，在进行工商或社团管理部门法人资质注册登记的基础上，在民政主管部门进行登记备案后，开展精神障碍社区康复工作，并享受政府相应优惠政策。支持民办非营利社区温馨康复驿站建设，符合慈善组织条件的，可直接依法申请登记。

10.建立信息数据对接共享机制。建立全市精神障碍社区康复服务信息资源平台，统筹精神障碍患者社区康复需求统计、综合服务评估、服务转介、资源调节、政策保障等服务信息管理工作。各区、乡镇（街道）要建立精神障碍社区康复服务信息电子台账，完善服务对象、服务机构、专业社会资源等信息互联共享。精神障碍社区温馨康复驿站加强康复患者档案管理，充分应用信息化手段，提高社区康复资源数据共享与交换的管理能力和服务能力。加强与卫生健康部门严重精神障碍管理系统的信息比对，完善精神卫生专业机构、精神障碍社区温馨康复驿站、精神障碍患者和家庭之间的服务信息交换平台和资源调配。完善信息管理和技防措施，保证精神障碍患者信息安全和隐私权不受侵犯。

11.建立专业技术指导制度。依托市、区精神障碍患者社区康复服务指导中心，遴选精神卫生、社区康复、社会工作等领域专家和骨干力量，建立市、区精神障碍患者社区康复专家技术指导组，通过专家咨询、专业培训、综合评估、课题研究等方式，对辖区范围内精神障碍社区康复服务工作提供技术支持。市、区两级可通过政府购买服务形式，委托社会工作专业机构、精神卫生专业机构等对精神障碍社区康复服务定期指导。精神障碍社区温馨康复驿站应当积极开展辐射居家入户康复指导服务，为精神障碍患者居家康复提供专业化支持。各级精神卫生医疗服务机构、社区卫生服务机构应当发挥技术优势，通过定点指导或对口帮扶等方式支持精神障碍社区康复服务。

（三）大力提高精神障碍社区康复服务工作质量

12.加强条件建设。精神障碍社区温馨康复驿站应有符合建设标准的固定、独立、环境良好的设施空间；建筑面积通常首都功能核心区不少于50平方米；城市功能拓展区不少于70平方米；城市发展新区和生态涵养区不少于100平方米，并有相应户外活动场地。有无障碍设施，生活区域、工作区域相对独立。配备必要的办公、生活、康复、文化、娱乐和技能培训设施设备。采取聘任、合作等方式落实专（兼）职服务人员、精神卫生专业人员，通过购买服务方式为每个驿站至少配置1名专业社会工作者，服务人员与服务对象比例不低于1:5，并应取得相应资质证书或接收规范岗前培训。内部管理制度健全，安全风险防控预案措施完善，收费项目标准明确公开，登记统计和档案管理规范。

13.完善服务功能。社区温馨康复驿站能普遍开展服药训练、生活技能训练、社交技能训练、职业能力训练、安全防护技能训练、家庭康复指导等6项基本康复服务项目。有条件的应发挥业务特色、区位、环境等优势，积极开展农疗、工疗、娱疗、短期托养、辅助就业等服务。将家庭照护者居家康复、照护技能培训纳入精神障碍社区康复基本服务范围，支持建立不同规模的精神障碍患者家庭照护支援中心，为家庭提供照护资讯、政策咨询、心理疏导、情感支持等专业服务。社区温馨康复驿站应协同精神卫生专业人员、社会工作者、心理服务组织等实施个案康复服务计划，为服务对象建立康复日志，开展康复效果和安全因素评估，实施动态管理。

14.规范服务行为。推进精神障碍社区康复标准化体系建设，规范服务项目、服务内容、技术体系、收费标准等。遴选一批设施条件好、服务管理规范、服务功能完善的精神障碍社区温馨康复驿站，开展标准化建设先行试点单位，总结提炼标准化服务流程、技术规范、制度管理，形成地方性或行业性标准。推进精神障碍社区温馨康复驿站星级评定工作，根据设施建设规模、服务功能发挥、人才队伍建设、标准化体系、数量质量指标、承接政府购买服务项目完成情况等评定等级，实施差异化扶持。

15.强化监管评价。建立政府部门、残联组织、社会第三方、行业自律、舆论监督、服务对象及家属共同参与的共管共建监管体系。推进精神障碍社区康复服务放管结合，加强民办非营利社区温馨康复驿站内部治理建设。建立精神障碍社区温馨康复驿站法人登记管理和业务管理分工明确、有机衔接、规范高效的管理机制。精神障碍社区温馨康复驿站要依照法律法规政策和章程健全内部管理制度和从业人员上岗职业资格管理制度。注重倾听和尊重残疾人及其家属的意见，履行告知和隐私保护义务，规范签订精神障碍社区康复服务协议。

16.营造社会关爱氛围。围绕精神障碍社区康复患者临床治愈、心理调适和社会适应支持，充分利用广播、电视、网络、报刊等，广泛开展公益宣传活动，加强全民心理健康科普宣传，提升心理健康素养，增强社会对精神障碍社区康复的普遍认知。支持行业组织建设，建立不同规模的精神障碍患者家庭照护支援中心，为家庭提供照护资讯、政策咨询、情感支持等专业服务。精神卫生和康复服务机构应当主动开展教育咨询服务，组织对社会工作者、志愿者、精神障碍患者及其家属等进行技能培训，组织精神康复宣传辅导进学校、进工厂、进社区、进家庭活动，普及康复知识和精神障碍可防可治，消除社会歧视和排斥，形成全社会关心支持社区康复工作的良好氛围。

三、保障措施

（一）强化社区康复工作的组织实施。各级应把精神障碍社区康复服务工作纳入重要议事日程，摸清工作底数，加强统筹规划和组织协调，推动完善政府主导、部门协作、社会参与、家庭尽责、覆盖患者的工作机制。政府职能部门和残联应当各尽其责、创新思路、主动作为，统筹解决好精神障碍患者康复设施建设、服务、管理中的重点难点问题。民政部门牵头推进精神障碍社区康复服务工作，将精神障碍患者康复服务与精准帮扶相结合，促进精神障碍社区康复与残疾人社会福利、社会救助、社区建设、社会工作、社会心理服务等业务的融合发展。卫生健康部门将精神障碍社区康复服务纳入精神卫生服务体系，组织开展精神障碍患者个案管理，提供医疗技术支持，加强专业技术培训，促进精神障碍预防、治疗、康复工作有机衔接。财政部门应结合精神障碍社区康复服务需求，合理测算和编制经费保障。公安部门加强信息互通共享，配合社区温馨康复驿站做好安全保障、风险防控和病情复发患者的转介转送。各级残联充分利用社区康复服务资源，促进精神障碍社区康复服务与残疾人康复工程、托养服务、就业服务等工作协调推进。将精神障碍社区康复服务发展纳入区级相关政府部门目标管理体系。

（二）加强政策制度的统筹运用。促进精神障碍患者社区康复服务与社会福利、社会救助、医疗卫生、长期照护、心理疏导、就业保障、社会治理等政策衔接，推动形成精神障碍社区康复服务的政策合力。与精神卫生服务体系相协调，实现精神障碍预防、治疗、康复的均衡发展，提高精神卫生专业服务和与社区康复服务的质量效益。与残疾人社会保障体系相协调，将精神障碍社区康复服务纳入残疾人基本康复服务目录和残疾人康复体系，完善精神残疾人社会福利制度建设，提升重度精神残疾人护理补贴政策效益，优化困境家庭精神障碍患者社会救助、残疾人服务机构康复辅助器具配置支持；落实精神残疾人养老保险、医疗保险政策，支持稳定期精神残疾人就业。与首都安全稳定工作相协调，推动严重精神障碍患者监护人责任落实，为患者提供优质便捷的康复服务支持，强化严重精神障碍患者救治救助工作，防范肇事肇祸案事件的发生，保障首都和谐稳定。推广朝阳、海淀精神卫生综合管理试点取得的社区康复经验，加快精神卫生康复设施、服务、管理标准化制度建设，完善综合评估、医疗巡诊和患者转介制度，落实稳定期服药指导。

（三）加大资金扶持和政府购买服务力度。落实多元化资金投入方式，统筹财政公共预算资金、政府固定资产投资、福利彩票公益金等有效利用，引导和鼓励公益慈善、社会捐赠等有益补充，支持发展精神障碍社区康复服务。落实困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴制度，将持有残疾人证的一、二、三级精神障碍患者全部纳入护理补贴。在整合残疾人温馨家园建设及运行补贴、残疾人职业康复劳动项目开办及运行补贴等现有政策的基础上，研究加大对精神障碍社区康复服务设施的扶持。落实困境家庭服务对象入住机构托养补贴政策，支持符合条件有需求的精神残疾人入住机构托养。帮扶具备就业能力、有就业意愿的精神障碍患者就业，按照相关政策规定落实各项补贴。有条件的区，可结合精神障碍患者的实际需求，通过政府购买服务、组织志愿服务等方式服务个性化、多样化需求。鼓励社会力量通过设立专项基金、定向捐赠等公益慈善方式，资助精神障碍社区康复服务。

（四）加强精神障碍社区康复服务队伍建设。探索建立精神康复服务人才吸引培养、职级晋升、登记管理、教育培训、薪酬待遇、激励评价等机制，努力打造专业化、职业化和精神障碍社区康复服务队伍。将精神障碍社区康复服务队伍建设纳入京津冀协调发展计划，发挥区位优势引入和培育专业服务团队和专业人才，通过政府购买服务、设立社会工作岗位、开展专业社会工作培训等方式，支持和培育一支熟练掌握精神障碍社区康复服务知识技能的社会工作者队伍和志愿者队伍。支持精神障碍社区康复行业组织建设，发挥行业服务和技术规范作用，建立完善社区康复服务培训机制，落实康复服务人员持证上岗或岗前培训，统一编制培训教材、培训大纲、考核标准。设立市、区精神障碍社区康复服务培训基地，支持举办不同专业、不同类别、不同层次的专业服务培训。加强精神障碍社区康复服务理论研究和技术创新，着力建设和形成基础性、关键性、实用性的康复服务技术标准体系。